RanGe_LoveR
Пользователь
Перкутанна нефролітотомія (ПНЛ) є ефективною процедурою видалення каменів нирок, особливо в пацієнтів із великими (>2,0 см) та коралоподібними конкрементами. Разом із тим ПНЛ може супроводжуватися серйозними ускладненнями, серед яких найбільш частими є інфекційні [1-4]. У рамках Першого українського ендоурологічного форуму, який відбувся 15-16 травня у змішаному форматі, професор кафедри урології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук Андрій Ігоревич Сагалевич представив доповідь «Інфекційні ускладнення в ендохірургії верхніх сечових шляхів при СКХ. Як їх уникнути?», у якій висвітлив стратегії раціональної профілактики інфекційних ускладнень ПНЛ з урахуванням факторів їх виникнення.
Ключові слова: перкутанна нефролітотомія, післяопераційні інфекційні ускладнення, синдром системної запальної відповіді, сепсис, антибіотикопрофілактика, неантибіотичні стратегії, Пембіна-Блю®, Пембіна-Біотик®.
Раціональна профілактика інфекційних ускладнень ПНЛ включає оцінку факторів ризику, аналіз прогностичних маркерів, раціональну періопераційну антибіотикотерапію, тактично-стратегічні прийоми реалізації оперативного втручання, а також оптимальний післяопераційний менеджмент пацієнтів цієї категорії.
Передопераційні фактори ризику інфекційних ускладнень включають [5-8]:
Існують певні біомаркери, виявлення яких напередодні втручання може свідчити про високу ймовірність розвитку синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ)/сепсису в післяопераційному періоді, зокрема [10-19]:
До інтраопераційних факторів ризику інфекційних ускладнень ПНЛ належать підвищення внутрішньомискового тиску (>80 мм вод. ст.) через загрозу рефлюксу, використання >19 л іригаційної рідини, тривалість операції >90 хв, кількість доступів, кровотеча та перфорації під час втручання, гіпотермія тощо [8, 31-33].
У контексті вибору оптимальної хірургічної тактики запобігання інфекційним ускладненням спікер зазначив, що застосування напірного мішка при мінімально інвазивній ПНЛ із контрольованим тиском іригації 60-80 мм вод. ст. покращує видимість без періодичних коливань тиску, на відміну від використання насоса або ручного управління (профілактика рефлюксу та бактеріємії) [33]. Слід мати на увазі, що мінімізація тубуса міні-нефроскопа (<15 Fr) підвищує внутрішньомисковий тиск, тому важливо, щоб різниця розмірів його оптики та кожуха становила >2 Ch [34]. При виконанні ПНЛ необхідно дилатувати перкутанний канал послідовно, уникаючи доступу за типом «one shot» [35].
Встановлено, що форсований інтраопераційний діурез (20 мг фуросеміду) профілактує розвиток пієловенозного рефлюксу, знижуючи ризик післяопераційних інфекційних ускладнень. Комбіноване внутрішньовенне введення фуросеміду (20 мг) з дексаметазоном (10 мг) під час ПНЛ знижує частоту післяопераційного ССЗВ та лихоманки у 2 та 2,5 раза відповідно[36, 37].
З метою профілактики кровотечі, гіпотермії, пієлонефриту під час проведення ПНЛ необхідно дотримуватися температурного режиму (рекомендована температура іригаційної рідини – 32-35 °С, температурний баланс пацієнта – 35-37 °С) [38, 39]. Для нейтралізації планктонних бактерій і запобігання генералізації інфекції внаслідок вивільнення бактеріальних колоній та ендотоксинів із конкрементів під час їх фрагментації доцільним є додавання до іригаційного розчину антибактеріальних препаратів [40, 41].
Оскільки залишки конкрементів і біоплівок слугують основою для швидкого рецидиву каменеутворення і хронізації інфекції, під час ПНЛ слід максимально видаляти фрагменти каменя [42, 43]. Згідно з рекомендаціями EAU/AUA, нефростома та сечовідний стент самі по собі можуть бути причиною інфекційних ускладнень, тому слід віддавати перевагу виконанню бездренажної ПНЛ.
Немає конкретних доказів ефективності розширеної антибактеріальної профілактики після ПНЛ (повторні дози через 24 год після операції) в осіб із низьким ризиком і без ускладнень [22, 24, 44, 45]. Післяопераційна лихоманка не завжди є ознакою інфекції й у більшості випадків має реактивний характер у зв’язку із впливом анестезії та інтервенції внаслідок хімічно-індукованого асептичного запалення.
У якості сучасних засобів неантибактеріальної профілактики післяопераційних ускладнень ПНЛ професор А.І. Сагалевич рекомендував комплекси Пембіна-Блю® та Пембіна-Біотик® (Castillo L. et al., 2024) (рисунок).
Пацієнтам без факторів ризику показаний Пембіна-Біотик® (Hooton T.M. et al., 2012; AUA/CUA/SUFU, 2022):
Пацієнтам із високим ризиком післяопераційних ускладнень показаний уроантисептик Пембіна-Блю® (Нікітін О.Д., 2024):
Рекомендації щодо застосування: може бути призначена як дієтична добавка з метою створення оптимальних умов для функціонування сечовивідної системи; при інфекціях сечового міхура і нирок, сечокам’яній хворобі; має антибактеріальні, сечогінні, підкислюючі властивості та запобігає утворенню каменів у нирках.
Ключові слова: перкутанна нефролітотомія, післяопераційні інфекційні ускладнення, синдром системної запальної відповіді, сепсис, антибіотикопрофілактика, неантибіотичні стратегії, Пембіна-Блю®, Пембіна-Біотик®.
Раціональна профілактика інфекційних ускладнень ПНЛ включає оцінку факторів ризику, аналіз прогностичних маркерів, раціональну періопераційну антибіотикотерапію, тактично-стратегічні прийоми реалізації оперативного втручання, а також оптимальний післяопераційний менеджмент пацієнтів цієї категорії.
Передопераційні фактори ризику інфекційних ускладнень включають [5-8]:
- загальні – літній вік, жіноча стать, наявність цукрового діабету, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, поганий фізичний статус пацієнта за шкалою ASA (Американське товариство анестезіологів), індекс маси тіла ≥25 кг/м2;
- урологічні – гідронефроз, загострення обструктивного пієлонефриту, позитивний посів сечі (>105-106 КУО/мл), передопераційне встановлення сечовідного стента/нефростоми.
Існують певні біомаркери, виявлення яких напередодні втручання може свідчити про високу ймовірність розвитку синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ)/сепсису в післяопераційному періоді, зокрема [10-19]:
- високочутливий С-реактивний білок (вч-СРБ) >15-25 мг/л;
- співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів (NLR) >2,5;
- співвідношення тромбоцитів до лімфоцитів (PLR) >110;
- співвідношення вч-СРБ до альбуміну >0,05;
- співвідношення лімфоцитів до моноцитів (LMR) >3,25 (найважливіший показник);
- співвідношення альбуміну до глобуліну (AGR) >1,9.
До інтраопераційних факторів ризику інфекційних ускладнень ПНЛ належать підвищення внутрішньомискового тиску (>80 мм вод. ст.) через загрозу рефлюксу, використання >19 л іригаційної рідини, тривалість операції >90 хв, кількість доступів, кровотеча та перфорації під час втручання, гіпотермія тощо [8, 31-33].
У контексті вибору оптимальної хірургічної тактики запобігання інфекційним ускладненням спікер зазначив, що застосування напірного мішка при мінімально інвазивній ПНЛ із контрольованим тиском іригації 60-80 мм вод. ст. покращує видимість без періодичних коливань тиску, на відміну від використання насоса або ручного управління (профілактика рефлюксу та бактеріємії) [33]. Слід мати на увазі, що мінімізація тубуса міні-нефроскопа (<15 Fr) підвищує внутрішньомисковий тиск, тому важливо, щоб різниця розмірів його оптики та кожуха становила >2 Ch [34]. При виконанні ПНЛ необхідно дилатувати перкутанний канал послідовно, уникаючи доступу за типом «one shot» [35].
Встановлено, що форсований інтраопераційний діурез (20 мг фуросеміду) профілактує розвиток пієловенозного рефлюксу, знижуючи ризик післяопераційних інфекційних ускладнень. Комбіноване внутрішньовенне введення фуросеміду (20 мг) з дексаметазоном (10 мг) під час ПНЛ знижує частоту післяопераційного ССЗВ та лихоманки у 2 та 2,5 раза відповідно[36, 37].
З метою профілактики кровотечі, гіпотермії, пієлонефриту під час проведення ПНЛ необхідно дотримуватися температурного режиму (рекомендована температура іригаційної рідини – 32-35 °С, температурний баланс пацієнта – 35-37 °С) [38, 39]. Для нейтралізації планктонних бактерій і запобігання генералізації інфекції внаслідок вивільнення бактеріальних колоній та ендотоксинів із конкрементів під час їх фрагментації доцільним є додавання до іригаційного розчину антибактеріальних препаратів [40, 41].
Оскільки залишки конкрементів і біоплівок слугують основою для швидкого рецидиву каменеутворення і хронізації інфекції, під час ПНЛ слід максимально видаляти фрагменти каменя [42, 43]. Згідно з рекомендаціями EAU/AUA, нефростома та сечовідний стент самі по собі можуть бути причиною інфекційних ускладнень, тому слід віддавати перевагу виконанню бездренажної ПНЛ.
Немає конкретних доказів ефективності розширеної антибактеріальної профілактики після ПНЛ (повторні дози через 24 год після операції) в осіб із низьким ризиком і без ускладнень [22, 24, 44, 45]. Післяопераційна лихоманка не завжди є ознакою інфекції й у більшості випадків має реактивний характер у зв’язку із впливом анестезії та інтервенції внаслідок хімічно-індукованого асептичного запалення.
У якості сучасних засобів неантибактеріальної профілактики післяопераційних ускладнень ПНЛ професор А.І. Сагалевич рекомендував комплекси Пембіна-Блю® та Пембіна-Біотик® (Castillo L. et al., 2024) (рисунок).
Пацієнтам без факторів ризику показаний Пембіна-Біотик® (Hooton T.M. et al., 2012; AUA/CUA/SUFU, 2022):
- Перший урологічний пробіотик, який представлений комплексом живих бактерій, розроблений для протидії інфекціям у сечовивідних шляхах і нирках (Нікітін О.Д., 2024).
- Спеціалізовані урологічні штами пробіотиків, що входять до складу Пембіна-Біотик®, мають еталонну конкурентну ефективність у пригніченні росту уропатогенів, у тому числі Escherichia coli [53].
- Пембіна-Біотик® не тільки не залишає патогенам можливості для розвитку, а й знищує вже існуючі біоплівки.
- Після оперативного лікування рекомендований для зменшення антибіотикорезистентності та частоти інфекційних ускладнень в урологічній практиці (AUA/CUA/SUFU, 2022).
Пацієнтам із високим ризиком післяопераційних ускладнень показаний уроантисептик Пембіна-Блю® (Нікітін О.Д., 2024):
- Єдиний в Україні містить метилтіонінію хлорид, а також екстракти плодів журавлини та шавлії.
- Чинить комплексну дію на рівні уротелію, знижує запальний процес і ризик розвитку повторного ураження сечового міхура.
- Проявляє антимікробні властивості, чинить сечогінну та профілактичну дію щодо каменеутворення. Шавлія, яка входить до складу препарату, володіє антибактеріальним ефектом щодо найпоширеніших збудників захворювань сечовивідних шляхів. Унікальний компонент Пембіна-Блю® – метилтіонінію хлорид (метиленовий синій) – зумовлює бактерицидну, фунгіцидну, протизапальну, репаративну та профілактичну дію щодо каменеутворення. Його здатність глибоко проникати в уротелій і видаляти (екстерналізувати) звідти збудника дозволяє значно знизити ризик розвитку повторного ураження сечового міхура, швидко купірувати основні симптоми циститу й запобігти рецидиву захворювання [54-57].
Рекомендації щодо застосування: може бути призначена як дієтична добавка з метою створення оптимальних умов для функціонування сечовивідної системи; при інфекціях сечового міхура і нирок, сечокам’яній хворобі; має антибактеріальні, сечогінні, підкислюючі властивості та запобігає утворенню каменів у нирках.
