RanGe_LoveR
Пользователь
Подагра є найпоширенішим запальним артритом, значущою причиною тяжкого болю й непрацездатності [1]. Попри наявність ефективних ліків ведення цього захворювання часто є неоптимальним. Лише невелика частка пацієнтів із подагрою отримують «радикальну», потенційно зцілювальну уратознижувальну терапію (УЗТ), і ще менша кількість досягає цільових сироваткових рівнів сечової кислоти (СК), за яких кристали моноурату натрію розчиняються та досягається клінічна ремісія [2].
Клінічні настанови – це твердження, котрі містять рекомендації, спрямовані на оптимізацію догляду за пацієнтами й засновані на систематичному огляді доказів і оцінці користі та шкоди наявних варіантів лікування [3]. Протягом останніх років було опубліковано низку клінічних настанов із ведення подагри, зокрема Американської колегії ревматологів (ACR) [4], Європейського альянсу асоціацій із ревматології (EULAR) [5, 6], Британського товариства ревматології (BSR) [7] й Американської колегії лікарів (ACP) [8]. Хоча клінічні настанови розробляють із благородними намірами покращити життя пацієнтів і надати «путівник дій» лікарям, у реальному житті можуть виникати труднощі через суттєві розбіжності між настановами залежно від того, які методології застосовуються, які зацікавлені сторони беруть участь у їхньому створенні, якого дизайну дослідження використовуються та чи дозволено спиратися на консенсус експертів у разі, коли надійних доказів не існує [9]. Найбільшою розбіжністю між настановами з ведення подагри залишається суперечка, спричинена рекомендацією ACP використовувати підхід до УЗТ treat-to-avoid-symptoms («лікувати, щоб уникнути симптомів») [8], тоді як інші національні й міжнародні настанови пропагують стратегію treat-to-target («лікувати до досягнення мети»), коли дозу УЗТ титрують до досягнення цільового сироваткового рівня СК [4, 5, 7].
У червні 2022 року британський Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення клінічної практики (NICE) оприлюднив нові настанови з діагностики та ведення подагри [10, 11]. Цей документ було створено згідно із суворим і добре налагодженим алгоритмом [12], який включає систематичний пошук і огляд відповідної літератури в поєднанні з висновками експертів, консенсусним поглядом і думкою пацієнтів. До мультидисциплінарного комітету з розроблення настанов увійшли два ревматологи, два лікарі загальної практики, медична сестра зі спеціалізацією в ревматології, дієтолог, хірург-ортопед, два представники громадськості, а також незалежний голова й експерти з методології Національного центру з настанов NICE. Іншими сильними сторонами цих настанов є попередня публікація їхнього контексту [13], запрошення зацікавленим сторонам ділитися думками щодо робочого та фінального варіантів документа, а також розгляд як клінічної, так і фармакоекономічної ефективності тих чи тих рекомендацій. Настанови охоплюють рекомендації з діагностики й обстеження, інформації та підтримки, ведення нападів подагри, харчування та способу життя, довготривалого ведення подагри (включно з тим, коли та як починати УЗТ, «лікуванням до досягнення мети», протизапальною профілактикою та спостереженням), скерування пацієнта для отримання спеціалізованої допомоги.
Настанови NICE мають низку важливих відмінностей у рекомендаціях із ведення подагри порівняно з раніше опублікованими настановами.
По-перше, в пацієнтів із подагрою без тяжких кардіоваскулярних захворювань в анамнезі варіантами для першої лінії УЗТ є алопуринол або фебуксостат. Поточні настанови EULAR, BSR і ACR [4, 5, 7] рекомендують призначати фебуксостат лише як другу лінію УЗТ, натомість у настановах NICE позицію щодо застосування фебуксостату для ведення гіперурикемії в пацієнтів з подагрою за 2008 рік [14] було переглянуто. Зважаючи на те що фебуксостат має менше кроків титрування, ніж алопуринол, і що обидві схвалені дози фебуксостату 80 і 120 мг на день є ефективнішими, ніж алопуринол 300 мг на день [15], рекомендація призначати фебуксостат у першій лінії терапії заохочуватиме до УЗТ і підвищить частку пацієнтів, які досягають цільового рівня СК сироватки.
По-друге, на відміну від настанов ACP настанови NICE узгоджуються з відповідними документами EULAR, BSR і ACR у рекомендації використовувати стратегію УЗТ «лікувати до досягнення мети»; цю рекомендацію підтримують результати рандомізованих досліджень, які продемонстрували клінічну й фармакоекономічну ефективність цієї стратегії [16, 17].
По-третє, коли настанови BSR 2017 року радять універсальний цільовий рівень СК сироватки <300 мкмоль/л (5 мг/дл) [7], настанови NICE рекомендують цільовий рівень СК сироватки <360 мкмоль (6 мг/дл) або <300 мкмоль/л (5 мг/дл) для пацієнтів із тофусами, хронічним подагричним артритом або частими загостреннями, як у настановах ACR [4] та EULAR [5]. Водночас зазначається, що встановлення оптимального рівня СК сироватки є пріоритетом для майбутніх досліджень.
Зрештою, настанови NICE містять рекомендації зі спостереження пацієнтів і моніторингу захворювання, чого не було в попередніх документах. Усім пацієнтам рекомендовано проходити контрольний огляд після зникнення нападу подагри. Це надає можливість для навчання пацієнтів, перевірки рівня СК, консультації щодо способу життя й УЗТ, а також оцінки супутніх захворювань. Окрім того, в усіх пацієнтів слід визначати СК сироватки щорічно після досягнення цільового рівня. Ця рекомендація має на меті оптимізувати навчання пацієнтів, покращити сприйняття УЗТ і прихильність до неї, а також забезпечити досягнення та підтримання цільового рівня СК сироватки.
Варто зазначити, що рекомендації NICE щодо вибору УЗТ обмежуються інгібіторами ксантиноксидази, а урикозуричні препарати не розглядаються. Сульфінпіразон, пробенецид і бензбромарон не ліцензовані у Великій Британії, а отже, виходять за рамки настанов NICE. Утім, рекомендації щодо лікування урикозуричними засобами можна знайти в настановах ACR, EULAR і BSR [4, 5, 7].
У підсумку настанови NICE 2022 року з діагностики й лікування подагри були розроблені з використанням надійної, заснованої на доказах методології та надають клініцистам і пацієнтам чіткі роз’яснення щодо різних аспектів, пов’язаних із веденням цього захворювання. Зокрема, настанови містять важливу рекомендацію дотримуватися стратегії «лікувати до досягнення мети» на відміну від настанов ACP [8] і відповідно до настанов ACR, EULAR і BSR [4, 5, 7]. Рекомендація призначати фебуксостат як першу лінію УЗТ розширює доступ пацієнтів до сучасного лікування, а рекомендації щодо спостереження та моніторингу захворювання надають клініцистам структурований алгоритм ведення подагри із залученням пацієнтів. Надання медичним працівникам і пацієнтам чіткої інформації та рекомендацій може безпосередньо конвертуватися в кращі результати діагностики, лікування та профілактики цієї поширеної й виснажливої хвороби.
Клінічні настанови – це твердження, котрі містять рекомендації, спрямовані на оптимізацію догляду за пацієнтами й засновані на систематичному огляді доказів і оцінці користі та шкоди наявних варіантів лікування [3]. Протягом останніх років було опубліковано низку клінічних настанов із ведення подагри, зокрема Американської колегії ревматологів (ACR) [4], Європейського альянсу асоціацій із ревматології (EULAR) [5, 6], Британського товариства ревматології (BSR) [7] й Американської колегії лікарів (ACP) [8]. Хоча клінічні настанови розробляють із благородними намірами покращити життя пацієнтів і надати «путівник дій» лікарям, у реальному житті можуть виникати труднощі через суттєві розбіжності між настановами залежно від того, які методології застосовуються, які зацікавлені сторони беруть участь у їхньому створенні, якого дизайну дослідження використовуються та чи дозволено спиратися на консенсус експертів у разі, коли надійних доказів не існує [9]. Найбільшою розбіжністю між настановами з ведення подагри залишається суперечка, спричинена рекомендацією ACP використовувати підхід до УЗТ treat-to-avoid-symptoms («лікувати, щоб уникнути симптомів») [8], тоді як інші національні й міжнародні настанови пропагують стратегію treat-to-target («лікувати до досягнення мети»), коли дозу УЗТ титрують до досягнення цільового сироваткового рівня СК [4, 5, 7].
У червні 2022 року британський Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення клінічної практики (NICE) оприлюднив нові настанови з діагностики та ведення подагри [10, 11]. Цей документ було створено згідно із суворим і добре налагодженим алгоритмом [12], який включає систематичний пошук і огляд відповідної літератури в поєднанні з висновками експертів, консенсусним поглядом і думкою пацієнтів. До мультидисциплінарного комітету з розроблення настанов увійшли два ревматологи, два лікарі загальної практики, медична сестра зі спеціалізацією в ревматології, дієтолог, хірург-ортопед, два представники громадськості, а також незалежний голова й експерти з методології Національного центру з настанов NICE. Іншими сильними сторонами цих настанов є попередня публікація їхнього контексту [13], запрошення зацікавленим сторонам ділитися думками щодо робочого та фінального варіантів документа, а також розгляд як клінічної, так і фармакоекономічної ефективності тих чи тих рекомендацій. Настанови охоплюють рекомендації з діагностики й обстеження, інформації та підтримки, ведення нападів подагри, харчування та способу життя, довготривалого ведення подагри (включно з тим, коли та як починати УЗТ, «лікуванням до досягнення мети», протизапальною профілактикою та спостереженням), скерування пацієнта для отримання спеціалізованої допомоги.
Настанови NICE мають низку важливих відмінностей у рекомендаціях із ведення подагри порівняно з раніше опублікованими настановами.
По-перше, в пацієнтів із подагрою без тяжких кардіоваскулярних захворювань в анамнезі варіантами для першої лінії УЗТ є алопуринол або фебуксостат. Поточні настанови EULAR, BSR і ACR [4, 5, 7] рекомендують призначати фебуксостат лише як другу лінію УЗТ, натомість у настановах NICE позицію щодо застосування фебуксостату для ведення гіперурикемії в пацієнтів з подагрою за 2008 рік [14] було переглянуто. Зважаючи на те що фебуксостат має менше кроків титрування, ніж алопуринол, і що обидві схвалені дози фебуксостату 80 і 120 мг на день є ефективнішими, ніж алопуринол 300 мг на день [15], рекомендація призначати фебуксостат у першій лінії терапії заохочуватиме до УЗТ і підвищить частку пацієнтів, які досягають цільового рівня СК сироватки.
По-друге, на відміну від настанов ACP настанови NICE узгоджуються з відповідними документами EULAR, BSR і ACR у рекомендації використовувати стратегію УЗТ «лікувати до досягнення мети»; цю рекомендацію підтримують результати рандомізованих досліджень, які продемонстрували клінічну й фармакоекономічну ефективність цієї стратегії [16, 17].
По-третє, коли настанови BSR 2017 року радять універсальний цільовий рівень СК сироватки <300 мкмоль/л (5 мг/дл) [7], настанови NICE рекомендують цільовий рівень СК сироватки <360 мкмоль (6 мг/дл) або <300 мкмоль/л (5 мг/дл) для пацієнтів із тофусами, хронічним подагричним артритом або частими загостреннями, як у настановах ACR [4] та EULAR [5]. Водночас зазначається, що встановлення оптимального рівня СК сироватки є пріоритетом для майбутніх досліджень.
Зрештою, настанови NICE містять рекомендації зі спостереження пацієнтів і моніторингу захворювання, чого не було в попередніх документах. Усім пацієнтам рекомендовано проходити контрольний огляд після зникнення нападу подагри. Це надає можливість для навчання пацієнтів, перевірки рівня СК, консультації щодо способу життя й УЗТ, а також оцінки супутніх захворювань. Окрім того, в усіх пацієнтів слід визначати СК сироватки щорічно після досягнення цільового рівня. Ця рекомендація має на меті оптимізувати навчання пацієнтів, покращити сприйняття УЗТ і прихильність до неї, а також забезпечити досягнення та підтримання цільового рівня СК сироватки.
Варто зазначити, що рекомендації NICE щодо вибору УЗТ обмежуються інгібіторами ксантиноксидази, а урикозуричні препарати не розглядаються. Сульфінпіразон, пробенецид і бензбромарон не ліцензовані у Великій Британії, а отже, виходять за рамки настанов NICE. Утім, рекомендації щодо лікування урикозуричними засобами можна знайти в настановах ACR, EULAR і BSR [4, 5, 7].
У підсумку настанови NICE 2022 року з діагностики й лікування подагри були розроблені з використанням надійної, заснованої на доказах методології та надають клініцистам і пацієнтам чіткі роз’яснення щодо різних аспектів, пов’язаних із веденням цього захворювання. Зокрема, настанови містять важливу рекомендацію дотримуватися стратегії «лікувати до досягнення мети» на відміну від настанов ACP [8] і відповідно до настанов ACR, EULAR і BSR [4, 5, 7]. Рекомендація призначати фебуксостат як першу лінію УЗТ розширює доступ пацієнтів до сучасного лікування, а рекомендації щодо спостереження та моніторингу захворювання надають клініцистам структурований алгоритм ведення подагри із залученням пацієнтів. Надання медичним працівникам і пацієнтам чіткої інформації та рекомендацій може безпосередньо конвертуватися в кращі результати діагностики, лікування та профілактики цієї поширеної й виснажливої хвороби.
