Синдром Рейе – это редкая форма острой энцефалопатии и жировой инфильтрации печени, которая встречается почти исключительно у детей < 18 лет. Синдром имеет тенденцию развиваться после некоторых вирусных инфекций, особенно ветряной оспы или гриппа А или В, в частности при приеме салицилатов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер.
Причина развития синдрома Рейе неизвестна, но многие случаи развиваются после инфекции, вызванной вирусом гриппа А, В или ветряной оспы. Использование салицилатов (преимущественно аспирина) при таких заболеваниях повышает риск в 20 раз (1). Это открытие привело к значительному снижению применения салицилатов у детей и подростков в США с середины 1980-х годов (за исключением случаев, когда их назначение является показанным, например, при болезни Кавасаки), а также к соответствующему снижению заболеваемости синдромом Рея.
Распространенность в США составляла всего 0,2–1,2 случая на миллион до 2000 года; из-за редкости заболевания годовая заболеваемость не регистрировалась (2, 3).
Синдром встречается почти исключительно у детей < 18 лет. В США большинство случаев регистрируют в конце осени и зимой.
Заболевание вызывает митохондриальную дисфункцию, приводящую к нарушению метаболизма жирных кислот и карнитина. Патофизиология и клинические проявления схожи с рядом наследственных метаболических нарушений мочевинного цикла, транспорта жирных кислот и митохондриального окисления (см. Наследственные заболевания обмена веществ. Введение).
Начальные симптомы вирусной инфекции (инфекция верхних отделов респираторного тракта или иногда ветряная оспа) через 5–7 дней сменяются тяжелой тошнотой и рвотой с внезапным изменением психического состояния. Изменения психического состояния могут варьироваться от легкой амнезии, слабости, изменения зрения и слуха и сонливости до неустойчивых эпизодов дезориентации и тревожного возбуждения, которое может быстро прогрессировать до стадии глубокой комы, проявляющейся
Гепатомегалия встречается примерно в 40% случаев, но желтуха отсутствует.
Осложнения включают:
Биопсия печени позволяет установить окончательный диагноз, показывая микровезикулярные, жировые изменения, и особенно полезна в спорадических случаях, а также у детей в возрасте < 2 лет.
Диагноз также может быть установлен, когда типичная клиническая картина и анамнез сопровождаются: повышением активности печеночных трансаминаз (если уровень аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы превышает норму в > 3 раза), нормальным уровнем билирубина, повышением уровня аммиака в крови, удлиненным протромбиновым временем. Метаболические расстройства включают повышенные сывороточные уровни аминокислот, нарушение кислотно-щелочного равновесия (обычно с гипервентиляцией, смешанным респираторным алкалозом – метаболическим ацидозом), осмолярные изменения, гипернатриемию, гипокалиемию и гипофосфатемию.
Проводят КТ или МРТ головного мозга, как для любого ребенка с энцефалопатией.
Если результаты КТ или МРТ головы в норме, может быть проведена люмбальная пункция. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно выявляют повышенное давление, < 8–10 белых кровяных телец/мкл и нормальные уровни белка; уровень глутамина может быть повышен. Гипогликемия и гипогликоррахия (очень низкая концентрация глюкозы в СМЖ) возникают в 15% случаев, особенно у детей < 4 лет; они должны быть обследованы на метаболические заболевания.
Тяжесть состояния оценивается по шкале от 1 до 5 стадий в зависимости от тяжести симптомов (1).
Лечение повышенного внутричерепного давления включает интубацию, гипервентиляцию, ограничение жидкости до 1500 мл/м<span data-testid="topicText">2</span> в день, подъем изголовья кровати, осмотические диуретики, прямой мониторинг внутричерепного давления и декомпрессионную краниотомию.
Инфузии 10 или 15%-ного раствора глюкозы является общей процедурой для поддержания ее нормального уровня.
Коагулопатия может потребовать вливания свежезамороженной плазмы или витамина К.
Другие методы лечения (например, обменное переливание крови, гемодиализ, барбитурат-индуцированная глубокая кома) не доказали свою эффективность, но иногда используются.
Прогноз для выживших обычно хороший, и рецидивы редки. Однако частота неврологических последствий (например, умственная отсталость, судорожные расстройства, параличи черепных нервов, двигательные нарушения) может достигать 30% среди выживших, у которых наблюдались судороги или децеребрационная поза во время болезни.
При летальных случаях среднее время от госпитализации до смерти составляет 4 дня. Смертность в среднем составляет 21%, но находится в диапазоне от < 2% среди пациентов в стадии 1 до > 80% среди пациентов в стадиях 4 или 5 (1).
Причина развития синдрома Рейе неизвестна, но многие случаи развиваются после инфекции, вызванной вирусом гриппа А, В или ветряной оспы. Использование салицилатов (преимущественно аспирина) при таких заболеваниях повышает риск в 20 раз (1). Это открытие привело к значительному снижению применения салицилатов у детей и подростков в США с середины 1980-х годов (за исключением случаев, когда их назначение является показанным, например, при болезни Кавасаки), а также к соответствующему снижению заболеваемости синдромом Рея.
Распространенность в США составляла всего 0,2–1,2 случая на миллион до 2000 года; из-за редкости заболевания годовая заболеваемость не регистрировалась (2, 3).
Синдром встречается почти исключительно у детей < 18 лет. В США большинство случаев регистрируют в конце осени и зимой.
Заболевание вызывает митохондриальную дисфункцию, приводящую к нарушению метаболизма жирных кислот и карнитина. Патофизиология и клинические проявления схожи с рядом наследственных метаболических нарушений мочевинного цикла, транспорта жирных кислот и митохондриального окисления (см. Наследственные заболевания обмена веществ. Введение).
Симптомы и признаки синдрома Рейе
Тяжесть болезни сильно варьируется, но характерно двухфазное течение.Начальные симптомы вирусной инфекции (инфекция верхних отделов респираторного тракта или иногда ветряная оспа) через 5–7 дней сменяются тяжелой тошнотой и рвотой с внезапным изменением психического состояния. Изменения психического состояния могут варьироваться от легкой амнезии, слабости, изменения зрения и слуха и сонливости до неустойчивых эпизодов дезориентации и тревожного возбуждения, которое может быстро прогрессировать до стадии глубокой комы, проявляющейся
- Прогрессирующей ареактивностью
- Декортикационной и децеребрированной позой
- Судорогами
- Вялость
- Фиксированные расширенные зрачки
- Остановка дыхания
Гепатомегалия встречается примерно в 40% случаев, но желтуха отсутствует.
Осложнения включают:
- Нарушение водно-солевого баланса
- Повышение внутричерепного давления
- Несахарный диабет
- Синдром неадкватной продукции АДГ
- Гипотензию
- Аритмии
- Геморрагический диатез (особенно желудочно-кишечный)
- Панкреатит
- Дыхательная недостаточность
- Гипераммониемия
- Аспирационная пневмония
- Нарушение регуляции температуры
- Вклинение головного мозга и смерть
Диагностика синдрома Рейе
- Анамнез и объективное обследование соответствуют энцефалопатии и печеночной дисфункции
- Анализы крови на показатели функции печени, электролиты и уровень аммиака
- КТ или МРТ головы, иногда исследование спинномозговой жидкости
- Биопсия печени
Биопсия печени позволяет установить окончательный диагноз, показывая микровезикулярные, жировые изменения, и особенно полезна в спорадических случаях, а также у детей в возрасте < 2 лет.
Диагноз также может быть установлен, когда типичная клиническая картина и анамнез сопровождаются: повышением активности печеночных трансаминаз (если уровень аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы превышает норму в > 3 раза), нормальным уровнем билирубина, повышением уровня аммиака в крови, удлиненным протромбиновым временем. Метаболические расстройства включают повышенные сывороточные уровни аминокислот, нарушение кислотно-щелочного равновесия (обычно с гипервентиляцией, смешанным респираторным алкалозом – метаболическим ацидозом), осмолярные изменения, гипернатриемию, гипокалиемию и гипофосфатемию.
Проводят КТ или МРТ головного мозга, как для любого ребенка с энцефалопатией.
Если результаты КТ или МРТ головы в норме, может быть проведена люмбальная пункция. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно выявляют повышенное давление, < 8–10 белых кровяных телец/мкл и нормальные уровни белка; уровень глутамина может быть повышен. Гипогликемия и гипогликоррахия (очень низкая концентрация глюкозы в СМЖ) возникают в 15% случаев, особенно у детей < 4 лет; они должны быть обследованы на метаболические заболевания.
Тяжесть состояния оценивается по шкале от 1 до 5 стадий в зависимости от тяжести симптомов (1).
Дифференциальный диагноз комы и нарушения работы печени включает:- Сепсис или гипертермию (особенно у детей)
- Потенциально излечимые врожденные нарушения синтеза мочевины (например, недостаточность орнитин транскарбамилазы) или дефекты окисления жирных кислот (например, системный дефицит карнитина, дефицит среднецепочечной ацил-КоА дегидрогеназы)
- Интоксикацию фосфором или четыреххлористым углеродом
- Острую энцефалопатию вызванную отравлением салициловой кислотой, другими препаратами (например, вальпроатом), или ядами; вирусный энцефалит или менингоэнцефалит
- Острый гепатит
Лечение синдрома Рейе
- Поддерживающие меры, включая меры по снижению повышенного внутричерепного давления
- Обычно лечат коагулопатию
Лечение повышенного внутричерепного давления включает интубацию, гипервентиляцию, ограничение жидкости до 1500 мл/м<span data-testid="topicText">2</span> в день, подъем изголовья кровати, осмотические диуретики, прямой мониторинг внутричерепного давления и декомпрессионную краниотомию.
Инфузии 10 или 15%-ного раствора глюкозы является общей процедурой для поддержания ее нормального уровня.
Коагулопатия может потребовать вливания свежезамороженной плазмы или витамина К.
Другие методы лечения (например, обменное переливание крови, гемодиализ, барбитурат-индуцированная глубокая кома) не доказали свою эффективность, но иногда используются.
Прогноз при синдроме Рейе
Клинические исходы у пациентов с синдромом Рейе связаны с продолжительностью дисфункции головного мозга, тяжестью и скоростью прогрессирования комы, выраженностью повышения внутричерепного давления и степенью повышения уровня аммиака в крови. Заболевание может прогрессировать от 1 стадии до более высоких стадий, если начальный уровень аммиака в крови > 100 мкг/дл (> 60 мкмоль/л), а протромбиновое время на ≥ 3 секунды дольше контрольных показателей.Прогноз для выживших обычно хороший, и рецидивы редки. Однако частота неврологических последствий (например, умственная отсталость, судорожные расстройства, параличи черепных нервов, двигательные нарушения) может достигать 30% среди выживших, у которых наблюдались судороги или децеребрационная поза во время болезни.
При летальных случаях среднее время от госпитализации до смерти составляет 4 дня. Смертность в среднем составляет 21%, но находится в диапазоне от < 2% среди пациентов в стадии 1 до > 80% среди пациентов в стадиях 4 или 5 (1).
Основные положения
- Синдром Рейе – это редкая форма острой энцефалопатии и дисфункции печени, которая встречается почти исключительно у детей < 18 лет, как правило, после вирусной инфекции, особенно ветряной оспы или гриппа А или В (особенно при использовании салицилатов).
- Диагноз ставят на основании исключения сходно манифестирующих инфекционных, токсических и метаболических расстройств; биопсия печени помогает подтвердить диагноз.
- Лечение поддерживающее, особенно меры по снижению повышенного внутричерепного давления.
